La qualité de la peau et ses caractéristiques, tant en épaisseur qu’en élasticité, influent beaucoup sur le type de technique à utiliser et sur les risques potentiels après une rhinoplastie.
Pour comprendre à quel point le nez n’est pas du tout perçu de la même façon selon que la peau est épaisse ou fine, et que les techniques chirurgicales doivent s’adapter à cela, le Docteur Gerbault, chirurgien esthétique à Paris, utilise l’image suivante : « si l’on prend une clé et qu’on la place sur un matelas, on en perçoit tous les reliefs si elle est recouverte par un drap de soie tout fin, alors qu’on ne la voit pas du tout sous une couverture épaisse. En rhinoplastie, on ne peut pas changer le drap ou la couverture, donc on doit adapter la forme de la clé pour que celle-ci n’apparaisse pas de façon trop anguleuse et évidente sous un drap très fin, ou bien qu’elle soit perceptible sous une couverture épaisse. »
La résultante de cela est aussi que l’on voit le résultat final d’une rhinoplastie beaucoup plus tôt lorsque la peau est fine (parfois dès 6 mois postopération) alors que cela met beaucoup plus de temps en cas de peau épaisse (souvent plus de 2 ans).
Peau du nez fine
Il est important dans ces cas de soulever la peau du nez au plus profond possible, au raz des cartilages et des os, pour laisser le maximum de tissus cutanés et sous cutanés recouvrir la charpente osteo cartilagineuse du nez.
Les modifications des os doivent être faits en ponçant les os ou en les mobilisant avec des instruments extrêmement doux et précis que sont les instruments de rhinoplastie ultrasonique. A l’inverse, les cassures des os à l’aveugle réalisées lors des rhinoplasties classiques peuvent occasionner des déformations très visibles sous la peau : spicules, bords visibles, creux, irrégularités de surface… qui sont très compliquées à corriger ultérieurement.
Les modifications des cartilages doivent être très douces et régulières, comme cela est possible avec les sutures cartilagineuses qui permettent de changer les reliefs sans créer d’irrégularités ou de bords visibles. A l’inverse, couper du cartilage comme cela est fait classiquement peut aboutir à des déformations cartilagineuses visibles sous forme de bosses, de irrégularités, de rétractions… De même, on ne dispose pas de greffes de cartilage directement sous la peau, pour éviter qu’elles ne deviennent visibles tôt ou tard.
Enfin, des procédés de camouflage préventif sont parfois utilisés avant la fermeture pour éviter de voir apparaître des irrégularités avec le temps et l’affinement de la peau, surtout lorsque celle-ci est très fine. Il s’agit de l’interposition sous la peau d’une fine membrane prélevée sous le cuir chevelu au travers d’une toute petite cicatrice cachée dans les cheveux (sans en couper), et qui est suturée sur la charpente cartilagineuse et/ou osseuse. On parle d’aponévrose temporale. Des cartilages coupés en dés très fins, ou de la graisse peuvent également être utilisée pour camoufler les reliefs sous-jacents de façon préventive.
Peau du nez épaisse
A l’inverse des peaux fines, le plan de dissection peut être un peu plus superficiel pour retirer de façon prudente un peu de tissus sous cutanés profonds.
Les modifications osteo-cartilagineuses doivent être moins drastiques que sur peau fine, car la peau épaisse se redrape généralement moins bien, et risque de laisser place à ce qu’il est convenu d’appeler un bec de corbin, c’est-à-dire à un excès de peau se situant au-dessus de la pointe.
Afin d’obtenir le maximum de finesse, de définition, sous la peau épaisse, il est nécessaire d’utiliser des techniques de rhinoplastie structurelle qui aboutissent à un soutien important de toutes les parties du nez. Il s’agit en pratique de disposer de petits greffons cartilagineux enfouis de support des structures nasales existantes. On y ajoute parfois des greffons placés au-dessus de ces supports, c’est-à-dire sous la peau, lorsque celle-ci est très épaisse. Enfin, l’utilisation de certains ligaments du nez permet d’appliquer la peau sur les structures modifiées sans créer de zones d’espace mort (sans contact intime entre la peau et les structures sous-jacentes).
Finalement, l’évaluation et la prise en charge des caractéristiques de la peau est essentielle pour toute rhinoplastie sur peau fine ou épaisse, afin d’obtenir le meilleur résultat possible et d’éviter des complications. Il en est de même de l’évaluation des caractéristiques des os et des cartilages.
